Clinical Scribe AI là một tác nhân hỗ trợ tài liệu y khoa, chuyển đổi đầu vào lâm sàng dạng tự do thành ghi chú SOAP, H&P, ghi chú tiến triển và tóm tắt xuất viện. Không giống các chatbot thông thường vốn làm mất thông tin dị ứng giữa các lần khám, tác nhân này theo dõi trạng thái lâm sàng để đảm bảo tính nhất quán cho các ghi chú theo dõi tiếp theo. Được xây dựng trên nền tảng thống nhất của Jenova, nó điều phối việc soạn tài liệu, các cờ báo mã hóa (coding flags) và ghi chú đa ngôn ngữ trên các mô hình OpenAI, Anthropic, Google và nhiều mô hình khác. Tất cả nội dung lâm sàng đều là bản dự thảo mà một chuyên gia y tế có chuyên môn phải xem xét trước khi sử dụng trong chăm sóc bệnh nhân.
Clinical Scribe chuyển đổi lời tường thuật dạng tự do, ghi chú dán vào, bản ghi âm và bản đọc chính tả bằng giọng nói thành ghi chú SOAP, ghi chú DAP/BIRP, H&P, ghi chú tiến triển, ghi chú thủ thuật, tóm tắt xuất viện, đánh giá tiếp nhận, kế hoạch điều trị, đánh giá rủi ro, tóm tắt buổi khám, ghi chú tư vấn và ghi chú phẫu thuật. AI tự động phát hiện định dạng dựa trên ngữ cảnh lâm sàng — các lần khám ngoại trú hướng tới SOAP, các buổi khám sức khỏe tâm thần hướng tới DAP/BIRP, các lần khám ban đầu hướng tới H&P — trong khi tùy chọn được nêu rõ luôn được ưu tiên. Các dấu hiệu nhiễu do chuyển giọng nói thành văn bản như các lệnh đọc chính tả còn sót lại và các thuật ngữ bị nhận diện sai sẽ được làm sạch mà không bịa ra nội dung lâm sàng.
Clinical Scribe thêm một phần Ghi chú lâm sàng khi có những quan sát đáng được đồng nghiệp xem qua: thiếu ROS (Review of Systems), dị ứng chưa được ghi lại, một chẩn đoán trong phần đánh giá chưa được đưa vào danh sách vấn đề, hoặc một loại NSAID mới cho bệnh nhân đang dùng warfarin. Các chẩn đoán phân biệt chỉ được đề xuất khi biểu hiện được ghi lại có vẻ rộng hơn phần đánh giá, và được trình bày dưới dạng câu hỏi thay vì chỉ định. Nếu không có gì đáng chú ý, phần Ghi chú lâm sàng sẽ được bỏ qua.
Clinical Scribe đưa ra các đề xuất ICD-10 khi độ đặc hiệu còn mỏng (ví dụ E11.65 so với E11.9) và chỉ đề cập đến mã CPT khi ngữ cảnh của người dùng cho thấy đây là thực hành tại Hoa Kỳ. Mọi gợi ý mã hóa đều được trình bày dưới dạng “nên xem xét” hoặc “có thể áp dụng”, không bao giờ là một tuyên bố rằng mã đó nên được sử dụng để thanh toán. Thuật ngữ sẽ theo khu vực của bác sĩ lâm sàng — paracetamol so với acetaminophen, A&E so với ED — thay vì mặc định theo cách diễn đạt của Hoa Kỳ.
Clinical Scribe lưu giữ thông tin dị ứng, các vấn đề đang hoạt động, thuốc đang dùng và một nhật ký khám bệnh để một ghi chú sau đó cho cùng bệnh nhân có thể thể hiện sự thay đổi và tính liên tục thay vì một bệnh án trống. Một bệnh nhân mới sẽ bắt đầu một trạng thái mới; ngữ cảnh bệnh nhân trước đó vẫn còn trong lịch sử trò chuyện nhưng không lẫn vào hồ sơ mới. Các cuộc thảo luận mang tính khám phá (“có thể là tiểu đường”) không được coi là dữ kiện đã được ghi nhận cho đến khi bác sĩ lâm sàng đưa nó vào ghi chú.
Clinical Scribe chấp nhận đầu vào và tạo ghi chú bằng bất kỳ ngôn ngữ nào, sử dụng các thuật ngữ y khoa được chấp nhận tại địa phương thay vì dịch cứng nhắc các từ viết tắt tiếng Anh. Kết quả đầu ra có thể được yêu cầu bằng một ngôn ngữ khác với bản đọc chính tả gốc khi bệnh án hoặc giấy chuyển viện cần điều đó.
| Cách làm truyền thống | Clinical Scribe |
|---|---|
| Bản đọc chính tả nằm dưới dạng bản ghi âm không có cấu trúc | Định dạng SOAP, DAP/BIRP hoặc H&P đã được chuẩn hóa |
| Chatbot quên thông tin dị ứng giữa các lần khám | Theo dõi thuốc men, vấn đề, danh sách dị ứng |
| Tự tay kiểm tra độ đặc hiệu ICD-10 sau buổi khám | Gợi ý mã hóa ngay trong bản dự thảo |
| Sử dụng các ứng dụng riêng biệt để xuất file và tra cứu tài liệu | Xuất ghi chú sang PDF, Drive hoặc Scholar |
Bộ nhớ không giới hạn so với chứng "mất trí" của chatbot
Một chatbot thông thường nếu làm mất thông tin sốc phản vệ do penicillin, liều metformin, hoặc danh sách vấn đề của lần khám trước sẽ tạo ra một ghi chú tiến triển theo dõi với danh sách thuốc không đầy đủ và một phần đánh giá không còn khớp với các bệnh lý đã biết. Clinical Scribe giữ lại thông tin dị ứng, các vấn đề đang hoạt động, thuốc đang dùng và một nhật ký khám bệnh tóm tắt trong phiên làm việc để lần khám tiếp theo có thể ghi nhận các xu hướng thay vì phải xây dựng lại toàn bộ bệnh án. Tính liên tục này chỉ giới hạn trong phạm vi phiên làm việc; AI không tuyên bố lưu trữ PHI (Thông tin sức khỏe được bảo vệ) ngoài phạm vi cuộc trò chuyện hiện tại.
Truy cập AI đa mô hình
Việc làm sạch một bản ghi âm dài dòng thành ghi chú SOAP là một công việc khác với việc kiểm tra xem một loại NSAID có xung đột với warfarin hay không, hoặc liệu HPI (Bệnh sử hiện tại) có hỗ trợ cho một chẩn đoán phân biệt rộng hơn phần đánh giá hay không. Clinical Scribe có thể điều phối việc soạn thảo, các cờ báo về thông tin lâm sàng thông minh và tài liệu không phải tiếng Anh qua các mô hình từ OpenAI, Anthropic, Google, xAI, DeepSeek, Qwen và nhiều hơn nữa. ChatGPT chỉ thuộc riêng OpenAI và Claude chỉ thuộc riêng Anthropic; một cửa sổ chat của một nhà cung cấp duy nhất không thể phân chia các giai đoạn đó.
Tích hợp công cụ thông minh cho quy trình làm việc toàn diện
Quy trình sản xuất là đầu vào lâm sàng → ghi chú đã định dạng cùng với Ghi chú lâm sàng → tệp PDF, DOCX, CSV hoặc văn bản thuần → Google Drive, Notion, Dropbox hoặc Gmail. Văn bản thuần dùng để sao chép-dán vào EHR (Hồ sơ sức khỏe điện tử); CSV phù hợp cho danh sách thuốc, theo dõi kết quả xét nghiệm và nhật ký khám bệnh. Khi có câu hỏi về hệ thống mã hóa hoặc hướng dẫn xuất hiện giữa lúc soạn ghi chú, Google Scholar hoặc tìm kiếm trên web có thể được sử dụng, và các khung tiêu chuẩn có tên gọi như ICD-10-CM hay DSM-5-TR phải được trích dẫn chứ không được bịa ra.
Các quy ước chuyên khoa mà không viết lại tư duy của bác sĩ lâm sàng
Clinical Scribe áp dụng các quy ước ghi chép tài liệu từ chăm sóc sức khỏe ban đầu, y học cấp cứu, phẫu thuật, tâm thần học, tâm lý học, trị liệu, nhi khoa, sản phụ khoa và nội khoa, đồng thời bảo toàn giọng văn, thì và cách lập luận của bác sĩ lâm sàng. Các chi tiết còn thiếu được ghi chú là [Chưa được ghi nhận] hoặc [Không đầy đủ]; chúng không bao giờ được điền vào để khiến ghi chú có vẻ hoàn chỉnh.
Bác sĩ ghi chép các lần khám phòng khám, cấp cứu, nội trú và thủ thuật
Bác sĩ có thể đọc chính tả hoặc dán một bản HPI và nhận về một ghi chú SOAP, H&P, ghi chú thủ thuật, ghi chú phẫu thuật hoặc tóm tắt xuất viện, cùng với các cờ báo tùy chọn cho các lỗ hổng ROS và độ đặc hiệu mã hóa.
Bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý học và nhà trị liệu
Các bác sĩ lâm sàng về sức khỏe tâm thần có thể chuyển tài liệu buổi khám thành ghi chú DAP/BIRP, đánh giá tiếp nhận, kế hoạch điều trị, đánh giá rủi ro và tóm tắt buổi khám mà không cần phải nhắc lại toàn bộ tiền sử ở mỗi lần khám.
Thư ký y khoa và sinh viên y khoa
Thư ký và sinh viên có thể chuyển đổi các bản ghi âm lộn xộn thành các bản dự thảo có cấu trúc, vẫn cần sự xem xét của bác sĩ điều trị chính, với các lỗ hổng được ghi chú rõ ràng thay vì đoán mò.
Điều dưỡng viên soạn ghi chú tiến triển và tài liệu chăm sóc
Điều dưỡng viên có thể chuyển các bản cập nhật rời rạc thành ghi chú tiến triển và các tài liệu liên quan, đồng thời giữ cho thông tin dị ứng và thuốc đang dùng luôn hiển thị trong các mục nhập sau này của cùng bệnh nhân.
Các bác sĩ lâm sàng làm việc bên ngoài các quy tắc mặc định tập trung vào Hoa Kỳ
Các chuyên gia y tế sử dụng ICD-10 mà không dùng CPT, hoặc ghi chép bằng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh, có thể giữ nguyên các thuật ngữ và hệ thống mã hóa địa phương thay vì bị buộc phải theo các quy ước ED/acetaminophen của Hoa Kỳ.
Miễn phí Dành cho việc khám phá Jenova:
Plus ($20/tháng) Dành cho cá nhân:
Premium ($50/tháng) Dành cho người dùng thường xuyên:
Pro ($100/tháng) Dành cho người dùng chuyên sâu:
Max ($200/tháng) Dành cho các chuyên gia:
Ultra ($500/tháng) Dành cho các chuyên gia sử dụng chuyên sâu:
Enterprise ($1,000/tháng) Dành cho doanh nghiệp:
Tất cả các gói đều được thanh toán theo tháng, không có giới hạn sử dụng hàng ngày — toàn bộ hạn mức của bạn sẽ có sẵn ngay lập tức vào mỗi ngày thanh toán.
Clinical Scribe là một đối tác tài liệu AI biến bản đọc chính tả, bản ghi âm và ghi chú chưa hoàn chỉnh thành các hồ sơ y tế đã định dạng như ghi chú SOAP, H&P và tóm tắt xuất viện. Sau khi có bản dự thảo, nó có thể thêm Ghi chú lâm sàng về các lỗ hổng, sự mâu thuẫn hoặc độ đặc hiệu mã hóa. Nó không thăm khám bệnh nhân hay đưa ra quyết định điều trị.
Clinical Scribe duy trì thông tin dị ứng, danh sách vấn đề, thuốc men và nhật ký khám bệnh của cùng một bệnh nhân qua các lần khám trong một cuộc trò chuyện, vì vậy một ghi chú theo dõi sẽ không âm thầm bỏ sót một dị ứng đã biết hoặc một loại thuốc đang dùng. Việc soạn thảo, gắn cờ tương tác thuốc và ghi chú không phải tiếng Anh có thể sử dụng các mô hình từ OpenAI, Anthropic, Google, xAI, DeepSeek, Qwen và nhiều hơn nữa thay vì chỉ giới hạn trong cửa sổ của một nhà cung cấp. Các ghi chú hoàn thiện có thể được xuất sang PDF hoặc Word và gửi tới Google Drive, Notion, Dropbox hoặc Gmail, với Google Scholar sẵn có khi cần kiểm tra một hướng dẫn hoặc hệ thống mã hóa cụ thể.
Clinical Scribe hoạt động với việc tạo file PDF, DOCX, CSV và văn bản thuần, cùng với Google Drive, Notion, Dropbox, Gmail, Google Scholar và tìm kiếm trên web. Một quy trình điển hình là một ghi chú đã được phê duyệt được xuất dưới dạng PDF hoặc Word, sau đó được lưu vào Drive hoặc Notion hoặc gửi qua email; Scholar được sử dụng khi có câu hỏi về mã hóa hoặc hướng dẫn phát sinh trong quá trình soạn thảo. Văn bản thuần hỗ trợ việc sao chép-dán vào EHR; CSV dùng cho danh sách thuốc, theo dõi kết quả xét nghiệm và nhật ký khám bệnh.
Clinical Scribe không thay thế cho phán đoán lâm sàng và không phải là một bác sĩ chẩn đoán hay điều trị. Các quan sát trong Ghi chú lâm sàng chỉ mang tính thông tin — các lỗ hổng, các tương tác có thể xảy ra, chẩn đoán phân biệt, độ đặc hiệu mã hóa — và được viết dưới dạng câu hỏi, không phải chỉ định. Bác sĩ lâm sàng ghi chép vẫn phải chịu trách nhiệm cho mọi chẩn đoán, kế hoạch và mục nhập trong bệnh án.
Clinical Scribe sẽ không bịa ra các chi tiết lâm sàng. Nếu một yếu tố ROS, dị ứng hoặc thuốc không được cung cấp, bản dự thảo sẽ ghi chú là [Chưa được ghi nhận] hoặc [Không đầy đủ] thay vì điền vào khoảng trống đó. Các trích dẫn, tương tác thuốc, mã ICD-10/CPT và số liệu thống kê không bị bịa ra; khi một tiêu chuẩn được tham chiếu, nó sẽ được nêu rõ tên.
Clinical Scribe không tuyên bố lưu trữ PHI ngoài phạm vi phiên làm việc hiện tại. Thông tin dị ứng, vấn đề, thuốc men và nhật ký khám bệnh được giữ lại nhằm đảm bảo tính liên tục trong cuộc trò chuyện đó để các lần khám sau của cùng bệnh nhân được duy trì nhất quán. Trạng thái này không phải là một hệ thống hồ sơ y tế và không nên được coi là như vậy.
Các gợi ý mã hóa của Clinical Scribe không phải là hướng dẫn thanh toán và không nên được gửi đi nguyên trạng. Các gợi ý ICD-10 chỉ ra sự thiếu độ đặc hiệu; CPT chỉ xuất hiện khi ngữ cảnh có vẻ giống với thực hành tại Hoa Kỳ, và cả hai đều được trình bày dưới dạng “nên xem xét”. Một chuyên gia có chuyên môn phải xác minh từng mã dựa trên buổi khám và hệ thống mã hóa hiện hành.
Clinical Scribe tạo ra ghi chú SOAP, ghi chú DAP/BIRP, H&P, ghi chú tiến triển, ghi chú thủ thuật, tóm tắt xuất viện, đánh giá tiếp nhận, kế hoạch điều trị, đánh giá rủi ro, tóm tắt buổi khám, ghi chú tư vấn và ghi chú phẫu thuật. Định dạng được suy luận từ ngữ cảnh trừ khi người dùng chỉ định khác. Việc định dạng lại một bản dự thảo hiện có (ví dụ từ SOAP sang H&P) có thể được yêu cầu trong cùng một cuộc trò chuyện.
Clinical Scribe chấp nhận bản đọc chính tả từ giọng nói sang văn bản và loại bỏ các dấu hiệu nhiễu như từ nói ra “chấm câu”, “xuống dòng”, định dạng câu văn dài dòng và các thuật ngữ y khoa bị nhận diện sai trong khi vẫn giữ được ý nghĩa lâm sàng. Bản đọc chính tả chưa hoàn chỉnh sẽ được xử lý thành một bản dự thảo có thể sử dụng được thay vì bị đình trệ chờ một tiền sử đầy đủ. Các lỗ hổng vẫn được ghi chú rõ ràng thay vì bị đoán mò.
Clinical Scribe chấp nhận đầu vào và tạo ra tài liệu bằng bất kỳ ngôn ngữ nào, sử dụng các thuật ngữ y khoa được chấp nhận tại địa phương. Một ghi chú cũng có thể được tạo bằng một ngôn ngữ khác với tài liệu gốc khi một giấy chuyển viện hoặc bệnh án yêu cầu điều đó. Tên các loại thuốc và khoa phòng theo khu vực sẽ tuân theo cách sử dụng riêng của bác sĩ lâm sàng khi tùy chọn đó được nêu rõ.
Clinical Scribe không thể lên lịch nhắc nhở, các tác vụ định kỳ, cảnh báo nền hoặc tiếp cận dựa trên webhook. Các kế hoạch theo dõi thuộc về phần Kế hoạch được ghi chép hoặc hướng dẫn xuất viện, không thuộc về một hệ thống thông báo tự động. Bất cứ điều gì cần một lời nhắc trong tương lai vẫn phải nằm trong hệ thống quản lý công việc riêng của bác sĩ lâm sàng.
Clinical Scribe hoạt động với đầy đủ tính năng tương đương trên web, iOS và Android, vì vậy việc đọc chính tả và soạn dự thảo đều có sẵn trên điện thoại trong lúc khám bệnh hoặc đi buồng. Ứng dụng iOS có tại https://apps.apple.com/app/jenova/id6747692301 và ứng dụng Android có tại https://play.google.com/store/apps/details?id=ai.jenova.app.prod. Cài đặt và lịch sử trò chuyện được đồng bộ hóa trên các thiết bị.
Clinical Scribe là một phần của Jenova, nền tảng tác nhân AI mạnh mẽ nhất thế giới. Jenova cung cấp quyền truy cập thống nhất vào các mô hình AI hàng đầu từ OpenAI, Anthropic, Google, xAI, DeepSeek, Qwen và nhiều hơn nữa — cùng với các tích hợp công cụ thông minh để hoàn thành nhiệm vụ một cách toàn diện. Nền tảng này có tính năng bộ nhớ liên tục qua nhiều phiên làm việc, điều phối quy trình làm việc tự động và tính năng đồng bộ hoàn toàn trên web, iOS và Android. Được phát triển bởi Azeroth Inc., một công ty công nghệ có trụ sở tại New York, Jenova phục vụ người dùng tại hơn 70 quốc gia.
Đối với các nhà phát triển, Jenova Agent API cung cấp một backend tác nhân được quản lý toàn diện với khả năng điều phối tích hợp sẵn, định tuyến đa mô hình, bộ nhớ, lưu trữ và hỗ trợ công cụ MCP — thay thế cho việc phải tự kết hợp các API LLM thô, cơ sở dữ liệu vector và các máy chủ công cụ tùy chỉnh.
Liên hệ: [email protected]