AI Clinical Scribe: SOAP Notes, H&P และการเขียนโค้ดภายในไม่กี่นาที

Clinical Scribeช่วยเปลี่ยนคำบอกเล่า บันทึกถอดเสียง และบันทึกดิบที่ไม่เป็นระเบียบให้เป็น SOAP notes, H&P, progress notes และ discharge summaries ที่พร้อมใส่ในเวชระเบียน ในขณะที่การทำเวชระเบียนหลังเลิกงานยังคงแย่งเวลาจากการดูแลผู้ป่วย คู่หูด้านการจัดทำเอกสารด้วย AI นี้จะจัดโครงสร้างข้อมูลที่คุณบันทึกไว้แล้ว รักษาเหตุผลทางคลินิกของคุณ และแจ้งช่องว่าง ความไม่สอดคล้อง และปัญหาด้านการเขียนโค้ดก่อนที่บันทึกจะออกจากโต๊ะทำงานของคุณ

✅ รองรับคำบอกเล่า บันทึกที่วางลงในระบบ บันทึกถอดเสียง และการอัปเดตบางส่วนในทุกภาษา ✅ ตรวจจับรูปแบบ SOAP, DAP/BIRP, H&P, บันทึกหัตถการ และรูปแบบการจำหน่ายผู้ป่วยโดยอัตโนมัติ ✅ แสดงองค์ประกอบ ROS ที่ขาดหาย ความขัดแย้งด้านการแพ้ยา และความจำเพาะของโค้ด ✅ ใช้งานบนเว็บ iOS และ Android ได้ด้วยขั้นตอนการจัดทำเอกสารแบบเดียวกัน

เพื่อทำความเข้าใจว่าเหตุใดเรื่องนี้จึงสำคัญ เราควรพิจารณาว่าเอกสารทางคลินิกใช้เวลาของแพทย์ในแต่ละวันไปจริง ๆ อย่างไร และเหตุใดร่างเอกสารที่มีโครงสร้าง ครบถ้วน และตรวจทานได้จึงมีประโยชน์มากกว่าแบบฟอร์มเปล่าอีกชุดหนึ่ง

คำตอบสั้น ๆ: Clinical Scribe คืออะไร

Clinical Scribe คือคู่หูด้านการจัดทำเอกสารทางการแพทย์ด้วย AI ที่เปลี่ยนคำบอกเล่าและบันทึกดิบให้เป็น SOAP notes, H&P และเวชระเบียนที่เรียบเรียงอย่างดี เป็นเครื่องมือช่วยจัดทำร่างสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ใช่สิ่งทดแทนดุลยพินิจทางคลินิกหรือระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์

ความสามารถหลัก:

• การจัดทำเอกสารแบบ SOAP, DAP/BIRP, H&P, หัตถการ, รับผู้ป่วยใหม่ และจำหน่ายผู้ป่วยอย่างเป็นโครงสร้าง
• รูปแบบที่คำนึงถึงสาขาเฉพาะทาง ตั้งแต่เวชปฏิบัติปฐมภูมิ เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ศัลยกรรม จิตเวช กุมารเวชศาสตร์ และสาขาอื่น ๆ
• Clinical Notes ที่แจ้งช่องว่างของเอกสาร ความไม่สอดคล้อง และปัญหาด้านการเขียนโค้ด
• รองรับ ICD-10 ทั่วโลก พร้อมคำแนะนำ CPT เฉพาะเมื่อมีบริบทการเรียกเก็บเงินของสหรัฐฯ
• รับข้อมูลเข้าและสร้างผลลัพธ์หลายภาษาโดยใช้คำศัพท์ทางการแพทย์ที่ยอมรับในท้องถิ่น

ภาระด้านเอกสารที่แพทย์ต้องเผชิญในปัจจุบัน

บันทึกทางคลินิกไม่ได้เป็นเพียงเครื่องช่วยจำอีกต่อไป แต่ยังสนับสนุนความต่อเนื่องของการดูแล ความจำเป็นทางการแพทย์ การเขียนโค้ด การรายงานคุณภาพ และการปกป้องทางกฎหมาย SOAP note ซึ่งประกอบด้วย Subjective, Objective, Assessment และ Plan ยังคงเป็นกรอบการคิดหลักสำหรับงานนี้ โดย Larry Weed พัฒนาขึ้นให้เป็นทั้งวิธีการจัดทำเอกสารและรายการตรวจสอบการใช้เหตุผลทางคลินิก ประวัติและการตรวจร่างกาย progress notes และ discharge summaries ยังคงเป็นประเภทเวชระเบียนหลักอื่น ๆ ควบคู่กัน ดังที่ แนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดด้านเอกสารทางคลินิก ยังคงเน้นย้ำ

ปริมาณงานดังกล่าวเพิ่มขึ้นจนเกินกว่าเวลาที่มีอยู่สำหรับการจัดทำอย่างมีคุณภาพ

งานเอกสารสองชั่วโมงต่อการดูแลผู้ป่วยหนึ่งชั่วโมง — UCLA Health เกี่ยวกับภาระด้านเอกสารของแพทย์

แพทย์ในสหรัฐฯ เกือบครึ่งหนึ่ง — สัดส่วนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะหมดไฟของแพทย์ ซึ่งระบบสุขภาพเชื่อมโยงกับการขาดแคลนบุคลากรและความเสี่ยงต่อข้อผิดพลาดที่สูงขึ้น

แพทย์มากถึง 80% — รายงานว่าภาวะหมดไฟเชื่อมโยงกับภาระงานธุรการ ในการทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับภาระด้านเอกสาร

เวชปฏิบัติปฐมภูมิต้องรับภาระที่มากเกินสัดส่วน การวิเคราะห์ของ Commonwealth Fund พบว่าแพทย์เวชปฏิบัติปฐมภูมิต้องรับภาระงานธุรการที่เพิ่มขึ้นจากกฎด้านประกันภัย การรายงานตามระบบคุณค่า และ EHR ที่ใช้งานได้ไม่ดี ขณะที่สัดส่วนแพทย์ใหม่ที่เข้าสู่เวชปฏิบัติปฐมภูมิลดลงจากเกือบ 22% เหลือ 20% ระหว่างปี 2012 ถึง 2022 จิตแพทย์รายงานแรงกดดันในลักษณะเดียวกัน โดยใช้เวลา ประมาณ 10.6 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ หรือราว 20% ของเวลาทำงานไปกับงานธุรการ

แต่การจัดทำบันทึกที่ครบถ้วน เรียกเก็บเงินได้ และสอดคล้องทางคลินิกยังคงเป็นเรื่องที่น่าหงุดหงิดและทำได้ยาก:

• การบอกเล่าและการแปลงเสียงเป็นข้อความทำให้เกิดประโยคยาวต่อเนื่อง ชื่อยาที่ฟังผิด และคำสั่งตกค้างอย่าง "จุด" และ "ขึ้นบรรทัดใหม่"
• แบบฟอร์มที่คัดลอกข้อมูลเดิมทำให้เวชระเบียนยืดยาว แต่ยังคงละเว้นข้อมูลการแพ้ยา อาการปฏิเสธที่สำคัญ หรือการประเมินที่สอดคล้องกัน
• รูปแบบ SOAP, H&P, DAP และ BIRP แตกต่างกันตามบริบท ดังนั้นแพทย์คนเดียวกันอาจต้องจัดรูปแบบข้อมูลชุดเดิมใหม่สามแบบภายในวันเดียว
• ความจำเพาะของโค้ดอาจถูกมองข้ามได้ง่าย เมื่อการประเมินระบุเพียงว่า "เบาหวาน" และไม่ได้อัปเดตรายการปัญหา

ปัจจุบัน American Hospital Association ถือว่าเอกสารทางคลินิกเป็นหนึ่งในกรณีการใช้งาน AI ที่สำคัญที่สุดในการให้บริการดูแลผู้ป่วย ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลสุขภาพที่เขียนใน Journal of AHIMA เน้นย้ำข้อกำหนดที่ยากยิ่งกว่า นั่นคือบันทึกที่สร้างโดย AI ยังคงต้องสนับสนุนทั้งการรักษา และ วงจรรายได้ ร่างที่รวดเร็วแต่ไม่ครบถ้วนจึงยังไม่เพียงพอ

นี่คือสิ่งที่ Clinical Scribe ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อจัดการโดยเฉพาะ

เหตุผลที่ควรเลือก Clinical Scribe

Clinical Scribe คือคู่หูด้านการจัดทำเอกสารทางการแพทย์แบบสแตนด์อโลน คุณนำข้อมูลจากการพบผู้ป่วยเข้ามา ไม่ว่าจะเป็นข้อความที่ได้จากการแปลงเสียงเป็นข้อความ HPI ที่จดอย่างรวดเร็ว สรุปการบำบัด หรือผลการตรวจบางส่วน แล้วระบบจะส่งคืนบันทึกที่สะอาดในรูปแบบที่บริบทนั้นใช้งานจริง ระบบจะไม่แอบฟังในห้องตรวจ ไม่เขียนลง EHR และไม่แทนที่การประเมินของคุณ แต่ช่วยให้การเขียนเร็วขึ้น มีโครงสร้างมากขึ้น และตรวจทานได้ง่ายขึ้น

แนวทางแบบเดิม	Clinical Scribe
ทำเวชระเบียนหลังเลิกงานจากความจำหรือแบบฟอร์มที่ยืดยาว	ร่างที่มีโครงสร้างจากคำบอกเล่า บันทึกถอดเสียง หรือบันทึกดิบ
การจัดตาราง ฝึกอบรม และค่าใช้จ่ายสำหรับผู้จดบันทึกโดยมนุษย์	จัดทำเอกสารได้ตามต้องการบนเว็บ iOS และ Android
รายการ ROS ที่ตกหล่น การแพ้ยาที่ไม่ได้บันทึก และรายการปัญหาที่ไม่ตรงกัน	Clinical Notes ที่เป็นมิตรและแจ้งช่องว่างกับความไม่สอดคล้อง
ระบุเพียง "เบาหวาน" ทั้งที่การเรียกเก็บเงินต้องการความจำเพาะ	ข้อสังเกตเกี่ยวกับ ICD-10 และ CPT เฉพาะเมื่อบริบทของสหรัฐฯ ชัดเจน
ภาษาเดียว แบบฟอร์มเดียว และรูปแบบเดียวสำหรับทุกสาขา	บันทึกที่คำนึงถึงสาขาเฉพาะทางในภาษาที่คุณใช้อยู่แล้ว

การทดลองแบบสุ่มของ UCLA Health เกี่ยวกับผู้จดบันทึกด้วย ambient AI ซึ่งมีแพทย์ 238 คนจาก 14 สาขา และการพบผู้ป่วยประมาณ 72,000 ครั้ง พบว่าระยะเวลาการจัดทำเอกสารลดลงอย่างวัดผลได้ และคะแนนภาวะหมดไฟดีขึ้นเล็กน้อย ขณะเดียวกันก็ระบุข้อควรระวังที่สำคัญ นั่นคือบันทึกจาก AI บางครั้งมีความคลาดเคลื่อนที่มีนัยสำคัญทางคลินิก ข้อค้นพบนี้คือข้อจำกัดด้านการออกแบบที่เหมาะสม ผู้ช่วยจัดทำเอกสารนี้เริ่มต้นด้วยร่างที่ใช้งานได้ จากนั้นขอให้คุณตรวจสอบการวินิจฉัย ยา และแผนการรักษาทุกประการ

AMA รายงาน ว่าผู้จดบันทึกด้วย AI ช่วยประหยัดเวลาโดยรวมได้มากในการปฏิบัติงาน เวลาเหล่านั้นจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อบันทึกมีความครบถ้วนเพียงพอที่จะอยู่ในเวชระเบียนได้

การตรวจจับรูปแบบที่ติดตามการพบผู้ป่วย ไม่ใช่แบบฟอร์มเปล่า

การติดตามผลผู้ป่วยนอกจะใช้ SOAP เป็นค่าเริ่มต้น เซสชันด้านสุขภาพจิตจะใช้ DAP หรือ BIRP เป็นค่าเริ่มต้น การพบผู้ป่วยใหม่จะใช้ H&P เป็นค่าเริ่มต้น ส่วนหัตถการและการจำหน่ายผู้ป่วยจะมีโครงสร้างเฉพาะของตนเอง คุณสามารถเปลี่ยนรูปแบบใดก็ได้ด้วยประโยคเดียว ผลลัพธ์จะคงรูปแบบกาลและลำดับหัวข้อมาตรฐานไว้ ได้แก่ อดีตกาลสำหรับประวัติ ปัจจุบันกาลสำหรับการประเมิน และอนาคตกาลหรือรูปประโยคคำสั่งสำหรับแผนการรักษา

"SOAP note เวชศาสตร์ครอบครัว ผู้หญิงอายุ 54 ปี มีอาการปัสสาวะแสบขัดมา 3 วัน ไม่มีไข้หรือปวดสีข้าง UA ให้ผลบวกต่อนิไตรต์และ leukocyte esterase เริ่มให้ nitrofurantoin ส่งเพาะเชื้อ และกลับมาตรวจหากอาการแย่ลง"

Clinical Notes ที่ทำงานเหมือนผู้จดบันทึกอาวุโสผู้ช่างสังเกต

หลังบันทึกที่จัดรูปแบบแล้ว ข้อสังเกตจะแสดงขึ้นเฉพาะเมื่อมีความสำคัญ เช่น การวินิจฉัยในส่วนการประเมินที่ไม่เคยถูกเพิ่มในรายการปัญหา ช่องข้อมูลการแพ้ยาที่หายไป การเริ่มใช้ NSAID ชนิดใหม่ร่วมกับ warfarin หรือคำศัพท์ ICD-10 ที่มีความจำเพาะน้อยกว่าข้อมูลประวัติจะรองรับ น้ำเสียงเป็นมิตรและทำงานร่วมกันได้ โดยใช้คำถามและการแจ้งเตือน ไม่ใช่คำสั่ง

"H&P สำหรับผู้ชายอายุ 67 ปีที่รับไว้ด้วยอาการเจ็บหน้าอก เคยทำ CABG ในปี 2019 ใช้ aspirin, metoprolol และ atorvastatin รอผล troponin การวินิจฉัยแยกโรคคือ ACS เทียบกับ GERD เทียบกับสาเหตุจากกล้ามเนื้อและกระดูก จากข้อมูลที่ฉันมี ยังไม่มีการบันทึกการแพ้ยา"

ตระหนักถึงการเขียนโค้ดโดยไม่ทำทีเป็นผู้เรียกเก็บเงิน

ICD-10 คือคลังคำศัพท์ด้านการวินิจฉัยที่ใช้เป็นค่าเริ่มต้น ส่วน CPT จะแนะนำเฉพาะเมื่อเห็นได้ชัดว่าผู้ใช้ปฏิบัติงานในสหรัฐฯ คำแนะนำจะใช้ถ้อยคำว่า "พิจารณา" เพราะการเขียนโค้ดเป็นการตัดสินใจโดยผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่คำตัดสินจาก AI ภาษาตามภูมิภาคจะติดตามคุณไปด้วย เช่น paracetamol หรือ acetaminophen และ A&E หรือ ED

Clinical Scribe เปลี่ยนบันทึกดิบให้เป็นร่างที่พร้อมใส่ในเวชระเบียนได้อย่างไร

ขั้นตอนการทำงานได้รับการออกแบบเพื่อให้มีร่างที่ครบถ้วนอยู่ตรงหน้าคุณอย่างรวดเร็ว คู่หูด้านการจัดทำเอกสารด้วย AI จะประมวลผลสิ่งที่คุณให้มา ระบุสิ่งที่ขาดหาย และไม่แต่งเติมผลการตรวจที่คุณไม่ได้บันทึกไว้

ขั้นตอนที่ 1: วาง พิมพ์ หรือบอกเล่าข้อมูลการพบผู้ป่วย

ใส่คำบรรยายแบบอิสระ บันทึกถอดเสียง ผลลัพธ์จากการแปลงเสียงเป็นข้อความ หรือบันทึกที่ทำค้างไว้ ข้อมูลรบกวนจากเสียงพูดและคำสั่งการบอกเล่าที่ตกค้างจะถูกล้างออกโดยยังคงรักษาความหมายทางคลินิกไว้ หากคุณทราบรูปแบบอยู่แล้ว ให้ระบุรูปแบบนั้น หากไม่ทราบ ระบบจะอนุมานประเภทการพบผู้ป่วยให้

"Progress note อายุรศาสตร์ ผู้ชายอายุ 58 ปี เป็น T2DM และ HTN ค่า A1C ในการพบครั้งล่าสุด 8.2% เพิ่มขนาดยา Metformin วันนี้ระดับน้ำตาลขณะอดอาหารที่บ้านอยู่ในช่วง 140 กว่า ๆ ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ความดันโลหิต 138/84 พูดคุยเรื่อง GLP-1 แล้ว สั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ"

---

ขั้นตอนที่ 2: ตรวจทานบันทึกที่มีโครงสร้าง ไม่ใช่กองข้อความถอดเสียง

คุณจะได้รับ SOAP, H&P, DAP/BIRP, บันทึกหัตถการ หรือ discharge summary ฉบับสมบูรณ์ โดยแบ่งหัวข้อชัดเจน ปรับตัวย่อให้เป็นมาตรฐาน และทำเครื่องหมายช่องว่างเป็น [ไม่ได้บันทึก] แทนการเติมข้อมูลโดยไม่แจ้งให้ทราบ เหตุผลทางคลินิกยังคงเป็นของคุณ สิ่งที่เปลี่ยนไปคือโครงสร้าง

---

ขั้นตอนที่ 3: อ่าน Clinical Notes จากนั้นยอมรับ แก้ไข หรือละเว้น

การแจ้งเตือนอาจรวมถึง ROS ที่ยังไม่ได้รับการจัดการ ความขัดแย้งระหว่างยากับการแพ้ยา การประเมินที่แคบเกินไปเมื่อเทียบกับประวัติ หรือคำแนะนำเกี่ยวกับความจำเพาะของโค้ด ไม่มีสิ่งใดในส่วนนี้ถูกเขียนลงเวชระเบียน เว้นแต่คุณจะเลือกนำไปใช้

---

ขั้นตอนที่ 4: เพิ่ม แก้ไข หรือเปลี่ยนผู้ป่วยโดยไม่ลบร่องรอยเดิม

ส่วนเพิ่มเติมจะมีป้ายกำกับว่า ADDENDUM การแก้ไขจะมีป้ายกำกับว่า CORRECTION ผู้ป่วยรายใหม่จะได้รับการระบุก่อนที่รายละเอียดทางคลินิกของผู้ป่วยรายก่อนหน้าจะถูกพักไว้ การพบเพื่อติดตามผลสามารถนำข้อมูลการแพ้ยา ปัญหา และยาที่บันทึกไว้ก่อนหน้านี้มาใช้ต่อได้ โดยระบุว่าเป็นข้อมูลที่บันทึกไว้ก่อนหน้า ไม่ใช่ข้อมูลที่ยืนยันซ้ำ

---

ขั้นตอนที่ 5: ส่งออกร่างที่ยังอยู่ภายใต้การควบคุมของคุณ

คัดลอกลงใน EHR ดาวน์โหลดเป็นไฟล์ข้อความหรือไฟล์ Word หรือปรับแก้ต่อในแชต นี่ไม่ใช่ระบบเวชระเบียนและจะไม่ส่งบันทึกไปยัง EHR หากยังต้องอธิบายผลการตรวจภาพก่อนนำไปใส่ใน H&P Medical Image Analystสามารถช่วยอ่านผลการตรวจเบื้องต้น จากนั้นคุณจึงนำข้อสังเกตเหล่านั้นกลับมาใส่ในบันทึกได้

ลองใช้ Clinical Scribe ได้ฟรี ไม่ต้องใช้บัตรเครดิต

กรณีการใช้งานด้านเอกสารทางคลินิก

📊 การติดตามผลผู้ป่วยปฐมภูมิหลังสิ้นสุดคลินิกเต็มวัน

สถานการณ์: แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจบช่วงบ่ายที่มีผู้ป่วย 20 คน โดยมีการตรวจเบาหวาน 3 ราย การประเมิน UTI 2 ราย และการตรวจสุขภาพเพื่อรับสิทธิ์ Medicare ที่ยังคงอยู่ในบันทึกเสียง

แนวทางแบบเดิม: ใช้เวลา 60–90 นาทีทำเวชระเบียนในชุดนอน คัดลอกข้อมูลเดิมจนยืดยาว และเพิ่งนึกขึ้นได้ในช่วงดึกว่าไม่ได้ระบุการแพ้ยาซ้ำ

ผู้ช่วยจัดทำเอกสารนี้: บันทึกเสียงแต่ละรายการจะกลายเป็น SOAP draft ที่แยกยา ปัญหา และแผนการรักษาออกจากกัน พร้อมแจ้งเตือนหากความดันโลหิตสูงปรากฏใน HPI แต่ไม่อยู่ในส่วนการประเมิน

• เปลี่ยนคำบอกเล่าให้เป็นบันทึกที่แบ่งหัวข้อได้เร็วขึ้น
• รักษาความเป็นระเบียบของรายการปัญหาให้สม่ำเสมอตลอดทั้งเซสชัน
• แจ้งเตือนเรื่องความจำเพาะของโค้ดก่อนส่งเคลม

💼 บันทึกเซสชันการบำบัดและจิตเวช (DAP / BIRP)

สถานการณ์: นักบำบัดที่ได้รับใบอนุญาตต้องจัดทำ DAP note หลังเซสชัน 40 นาทีเกี่ยวกับความเครียดจากงาน การนอนหลับที่ถูกรบกวน และแบบฝึกบันทึกความคิดตาม CBT

แนวทางแบบเดิม: เขียนภาษาที่แสดงความจำเป็นทางการแพทย์ขึ้นใหม่ตั้งแต่ต้นหลังพบผู้รับบริการคนสุดท้าย ซึ่งมักจะทำล่าช้าและมีรายละเอียดน้อยกว่าที่ผู้จ่ายเงินต้องการ

Clinical Scribe: เปลี่ยนภาษาจากเซสชันให้เป็น Data, Assessment และ Plan หรือ BIRP โดยไม่เปลี่ยนจิตบำบัดให้กลายเป็น H&P ทางการแพทย์ปลอม ๆ

"DAP note เทเลเฮลธ์ 40 นาที ผู้รับบริการเล่าถึงความขัดแย้งในที่ทำงานที่ทวีความรุนแรงขึ้นและตื่นตอนตี 2 ได้ฝึกทำแบบบันทึกความคิดเกี่ยวกับ 'ฉันกำลังจะถูกไล่ออก' การบ้าน: ทำแบบบันทึกความคิดวันละ 1 ครั้ง เซสชันถัดไปวันพฤหัสบดี"

• รูปแบบที่ตรงกับเอกสารด้านสุขภาพจิต ไม่ใช่เวชปฏิบัติผู้ป่วยนอก
• ความต่อเนื่องระหว่างเซสชันของผู้รับบริการคนเดิม
• ข้อสังเกตเมื่อรายละเอียดด้านความเสี่ยง การนอนหลับ หรือยายังดูไม่ครบถ้วน

หากคุณกำลังพิจารณารูปแบบอาการหรือผลการตรวจเดิมเพื่อช่วยคิดทางคลินิกของตนเอง Personal Medical Analystสามารถช่วยจัดระเบียบภาพรวมตามช่วงเวลาได้ จากนั้นคุณจึงบันทึกเฉพาะสิ่งที่พร้อมรับรองในบันทึกเท่านั้น

📱 H&P ฉุกเฉินระหว่างผู้ป่วยบนโทรศัพท์

สถานการณ์: แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินมีข้อมูลอัปเดตสั้น ๆ ในทางเดิน ได้แก่ ผู้ชายอายุ 67 ปีที่มีอาการเจ็บหน้าอก เคยทำ CABG และกำลังรอผล troponin จึงต้องการร่าง H&P ก่อนที่เปลผู้ป่วยคันถัดไปจะมาถึง

แนวทางแบบเดิม: มีเพียงร่องรอยข้อมูลเล็กน้อยใน EHR จากนั้นจึงสร้าง H&P ย้อนหลังเมื่อสิ้นสุดกะ ซึ่งรายละเอียดต่าง ๆ เริ่มเลือนหายไปแล้ว

บนมือถือ: บอกเล่าข้อมูลเข้าไปยังคู่หูด้านการจัดทำเอกสารตัวเดิมบน iOS หรือ Android รับโครงร่าง H&P ที่ระบุ [ไม่ได้บันทึก] ในส่วนการแพ้ยาและ ROS แล้วเติมผลการตรวจร่างกายที่สถานีทำงาน

• ใช้บัญชีเดียวกันบนโทรศัพท์และเดสก์ท็อป
• ทำเครื่องหมายส่วนที่ขาดหายแทนการแต่งเติมข้อมูล
• คงถ้อยคำการวินิจฉัยแยกโรคไว้ตามคำพูดของแพทย์

🎯 นักศึกษาพยาบาลและผู้จดบันทึกใหม่ที่กำลังเรียนรู้รูปแบบ

สถานการณ์: นักศึกษาพยาบาลหรือผู้จดบันทึกใหม่ต้องเปลี่ยนบันทึกจากการติดตามแพทย์ที่ยุ่งเหยิงให้เป็น SOAP ที่อาจารย์นิเทศสามารถตรวจให้คะแนนหรือลงนามรับรองได้จริง

แนวทางแบบเดิม: เขียนบันทึกเดิมใหม่ถึงสี่ครั้งเพื่อแยก Subjective กับ Objective ให้ถูกต้อง แต่สุดท้ายก็ยังปะปนข้อมูลอาการไว้ในส่วนการตรวจร่างกาย

ด้วยการจัดทำร่างอย่างเป็นโครงสร้าง: นักศึกษาวางเรื่องเล่าดิบลงในระบบ รับ SOAP ที่แบ่งส่วนอย่างถูกต้อง และเรียนรู้จากช่องว่างที่ Clinical Notes ระบุไว้

หากผู้เรียนคนเดียวกันต้องการเรียนรู้แนวคิด ฝึกคำนวณขนาดยา หรือฝึกจัดทำแผนการดูแล Nursing Tutorสามารถดูแลด้านการศึกษา ขณะที่การจัดทำเอกสารยังคงอยู่ในขั้นตอนการทำงานของผู้จดบันทึก

คำถามที่พบบ่อย

Clinical Scribe ใช้ฟรีหรือไม่

ใช่ Clinical Scribeสามารถใช้งานในแพ็กเกจฟรีพร้อมฟีเจอร์การจัดทำเอกสารหลัก แพ็กเกจระดับสูงขึ้นจะเพิ่มปริมาณการใช้งานหากคุณจัดทำเอกสารจำนวนมาก ไม่ต้องใช้บัตรเครดิตในการเริ่มต้น และมีขั้นตอนการทำงานแบบเดียวกันบนเว็บ iOS และ Android

AI clinical scribe แตกต่างจาก ambient AI scribe อย่างไร

เครื่องมือแบบ ambient จะบันทึกการพบผู้ป่วยภายในขั้นตอนการทำงานของระบบสุขภาพและสร้างร่างจากบทสนทนา ผลิตภัณฑ์นี้เริ่มต้นจากสิ่งที่คุณมีอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นคำบอกเล่า บันทึกถอดเสียง เศษข้อความที่พิมพ์ไว้ หรือบันทึกที่วางลงในระบบ แล้วส่งคืนร่างที่มีโครงสร้างให้คุณตรวจทาน ระบบจะไม่แอบฟังในห้องตรวจ ไม่เขียนลง EHR และไม่ใช่สิ่งทดแทนผู้จดบันทึกที่เป็นมนุษย์หรือดุลยพินิจทางคลินิกของคุณ

Clinical Scribe เขียน SOAP notes, H&P และบันทึกด้านสุขภาพจิตได้หรือไม่

ได้ SOAP เป็นค่าเริ่มต้นสำหรับการติดตามผลผู้ป่วยนอก H&P สำหรับการพบผู้ป่วยครั้งแรก DAP หรือ BIRP สำหรับเซสชันด้านสุขภาพจิต รวมถึงบันทึกหัตถการ discharge summaries แบบประเมินผู้ป่วยใหม่ แผนการรักษา และบันทึกการปรึกษา คุณสามารถระบุรูปแบบในประโยคแรกได้หากการตรวจจับอัตโนมัติไม่ใช่สิ่งที่ต้องการ

ใช้งานบนมือถือได้หรือไม่

ได้ ฟีเจอร์บนเว็บ iOS และ Android มีความเท่าเทียมกันอย่างครบถ้วน คุณจึงสามารถบอกเล่า H&P ของ ED หรือ SOAP ระหว่างการพบผู้ป่วยผ่านโทรศัพท์ แล้วแก้ไขต่อบนเดสก์ท็อปได้ ระบบจะล้างสิ่งรบกวนจากการแปลงเสียงเป็นข้อความออกระหว่างการจัดทำร่าง

เอกสารทางการแพทย์ด้วย AI มีความถูกต้องเพียงพอสำหรับเวชระเบียนหรือไม่

ให้ถือว่าผลลัพธ์ทุกอย่างเป็นเพียงร่าง การทดลองของ UCLA เกี่ยวกับผู้จดบันทึกด้วย AI พบว่าช่วยประหยัดเวลาได้จริง แต่ก็พบ ความคลาดเคลื่อนที่มีนัยสำคัญทางคลินิก ด้วย โดยส่วนใหญ่มักเป็นการละเว้นข้อมูล Clinical Scribe ไม่เคยแต่งเติมผลการตรวจที่คุณไม่ได้ให้มา แต่จะทำเครื่องหมายช่องว่างแทน การวินิจฉัย ยา และแผนการรักษาต้องได้รับการตรวจทานโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสมก่อนนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย ข้อมูลจะไม่ถูกนำไปใช้ฝึกโมเดล AI สาธารณะ

ระบบกำหนดโค้ด ICD-10 หรือ CPT ที่ฉันสามารถนำไปเรียกเก็บเงินได้หรือไม่

ระบบสามารถแนะนำข้อสังเกตด้านการเขียนโค้ดได้ เช่น เมื่อเรื่องเล่ารองรับคำศัพท์ ICD-10 ที่มีความจำเพาะมากกว่าที่ระบุไว้ในส่วนการประเมินขณะนั้น CPT จะแสดงเฉพาะเมื่อเห็นได้ชัดว่าเป็นการปฏิบัติงานในสหรัฐฯ คำแนะนำเหล่านี้มีไว้เพื่อให้ข้อมูล ความรับผิดชอบในการเขียนโค้ดขั้นสุดท้ายยังคงเป็นของแพทย์และผู้เขียนโค้ด

เส้นทางที่เร็วขึ้นจากการพบผู้ป่วยสู่บันทึกที่ครบถ้วน

งานเอกสารจะไม่ย้อนกลับไปมีขนาดเท่ากับเวชระเบียนกระดาษหนึ่งหน้า SOAP notes, H&P, DAP notes ด้านการบำบัด และ discharge summaries ยังคงต้องครบถ้วน สอดคล้อง และมีความจำเพาะเพียงพอสำหรับการรักษาผู้ป่วยและการสนับสนุนเวชระเบียน สิ่งที่เปลี่ยนแปลงได้คือเส้นทางจากคำบอกเล่าดิบสู่ร่างที่ตรวจทานได้

Clinical Scribeเปลี่ยนเส้นทางดังกล่าวให้เป็นขั้นตอนการทำงานด้านเอกสารอย่างมืออาชีพ ด้วยบันทึกที่มีโครงสร้าง ช่องว่างที่มองเห็นได้ การแจ้งเตือนด้านการเขียนโค้ด และแพทย์ที่ยังคงควบคุมทุกบรรทัด ลองใช้กับการพบผู้ป่วยครั้งถัดไปที่คุณอาจต้องทำเวชระเบียนต่อหลังอาหารค่ำ

ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ Jenova

---

สำหรับนักพัฒนา: Clinical Scribe พร้อมใช้งานผ่าน Jenova API ในรูปแบบโปรแกรม คุณสามารถผสานการจัดทำ SOAP, H&P และร่างบันทึกทางคลินิกเข้ากับแอปพลิเคชันของคุณได้ด้วยการเรียก API เพียงครั้งเดียว เอกสารฉบับเต็ม →