KI-gestützter klinischer Dokumentationsassistent: SOAP-Notizen, H&Ps und Kodierung in wenigen Minuten

Clinical Scribe hilft Ihnen dabei, Diktate, Transkripte und unübersichtliche Rohnotizen in SOAP-Notizen, H&Ps, Verlaufsnotizen und Entlassungszusammenfassungen zu verwandeln, die direkt für die Patientenakte geeignet sind. Auch wenn die Dokumentation nach Feierabend weiterhin Zeit kostet, die eigentlich der Patientenversorgung zugutekommen sollte, strukturiert dieser KI-Dokumentationspartner bereits erfasste Informationen, bewahrt Ihre klinische Argumentation und weist auf Lücken, Widersprüche und Kodierungsprobleme hin, bevor die Notiz Ihren Schreibtisch verlässt.

✅ Akzeptiert Diktate, eingefügte Notizen, Transkripte und teilweise ausgefüllte Aktualisierungen in jeder Sprache ✅ Erkennt SOAP, DAP/BIRP, H&P, Verfahrensnotizen und Entlassungsformate automatisch ✅ Weist auf fehlende ROS-Elemente, Allergiekonflikte und fehlende Kodierungsspezifität hin ✅ Funktioniert im Web, auf iOS und Android mit demselben Dokumentations-Workflow

Um zu verstehen, warum das wichtig ist, lohnt sich ein Blick darauf, wie viel Zeit die Dokumentation im Alltag von Ärztinnen und Ärzten tatsächlich beansprucht – und warum ein strukturierter, vollständiger und überprüfbarer Entwurf nützlicher ist als eine weitere leere Vorlage.

Kurzantwort: Was ist Clinical Scribe?

Clinical Scribe ist ein KI-gestützter medizinischer Dokumentationspartner, der Diktate und Rohnotizen in ausformulierte SOAP-Notizen, H&Ps und klinische Dokumentationen verwandelt. Das Tool unterstützt medizinisches Fachpersonal beim Erstellen von Entwürfen, ersetzt jedoch weder das klinische Urteilsvermögen noch eine elektronische Patientenakte.

Wichtige Funktionen:

• Strukturierte SOAP-, DAP/BIRP-, H&P-, Verfahrens-, Aufnahme- und Entlassungsdokumentation
• Fachgebietsspezifische Konventionen für Allgemeinmedizin, Notfallmedizin, Chirurgie, Psychiatrie, Pädiatrie und weitere Fachbereiche
• Klinische Hinweise, die auf Dokumentationslücken, Widersprüche und Kodierungsprobleme aufmerksam machen
• ICD-10-Unterstützung weltweit, mit CPT-Vorschlägen nur bei erkennbarem US-amerikanischem Abrechnungskontext
• Mehrsprachige Ein- und Ausgabe unter Verwendung lokal gebräuchlicher medizinischer Fachbegriffe

Die Dokumentationsbelastung für medizinisches Fachpersonal heute

Klinische Notizen sind längst nicht mehr nur eine Gedächtnisstütze. Sie unterstützen die Kontinuität der Versorgung, die medizinische Notwendigkeit, die Kodierung, die Qualitätsberichterstattung und die rechtliche Absicherung. Die SOAP-Notiz – Subjective, Objective, Assessment und Plan – bleibt das vorherrschende kognitive Gerüst für diese Arbeit. Larry Weed entwickelte sie sowohl als Dokumentationsmethode als auch als Checkliste für klinisches Denken. Anamnese und körperliche Untersuchung, Verlaufsnotizen und Entlassungszusammenfassungen ergänzen sie als weitere zentrale Dokumentationsformen, wie auch die Empfehlungen für bewährte Verfahren in der klinischen Dokumentation weiterhin betonen.

Das Arbeitsvolumen ist jedoch größer geworden als die verfügbare Zeit, um diese Aufgaben sorgfältig zu erledigen.

Zwei Stunden Papierarbeit für jede Stunde Patientenversorgung – UCLA Health zur Dokumentationsbelastung von Ärztinnen und Ärzten

Fast die Hälfte der US-amerikanischen Ärztinnen und Ärzte – Anteil der von Burnout betroffenen Ärztinnen und Ärzte, den Gesundheitssysteme mit Personalknappheit und einem erhöhten Fehlerrisiko in Verbindung bringen

Bis zu 80% des medizinischen Fachpersonals – berichten von Burnout im Zusammenhang mit administrativer Belastung, wie Übersichtsarbeiten zur Dokumentationsbelastung zeigen

Die Allgemeinmedizin trägt einen überproportionalen Anteil dieser Belastung. Eine Analyse des Commonwealth Fund ergab, dass Hausärztinnen und Hausärzte zunehmend durch Versicherungsregeln, wertorientierte Berichterstattung und schlecht nutzbare EHRs belastet werden – während der Anteil der neu ausgebildeten Ärztinnen und Ärzte, die in die Allgemeinmedizin wechseln, zwischen 2012 und 2022 von fast 22% auf 20% sank. Auch Psychiaterinnen und Psychiater berichten von einer ähnlichen Belastung: etwa 10,6 Stunden pro Woche oder ungefähr 20% der Arbeitszeit entfallen auf administrative Aufgaben.

Eine vollständige, abrechnungsfähige und klinisch schlüssige Notiz zu erstellen, bleibt jedoch frustrierend schwierig:

• Diktate und Spracherkennung hinterlassen verschachtelte Sätze, falsch verstandene Medikamentennamen und übrig gebliebene Befehle wie „Punkt“ und „neue Zeile“
• Übernommene Vorlagen blähen die Patientenakte auf und lassen trotzdem Allergien, relevante negative Befunde oder eine passende Beurteilung aus
• Die Konventionen für SOAP, H&P, DAP und BIRP unterscheiden sich je nach Umfeld, sodass dieselbe Ärztin oder derselbe Arzt dieselben Fakten an einem Tag dreimal neu formatieren muss
• Die erforderliche Spezifität bei der Kodierung wird leicht übersehen, wenn in der Beurteilung nur „Diabetes“ steht und die Problemliste nie aktualisiert wird

Die American Hospital Association betrachtet die klinische Dokumentation inzwischen als einen der bedeutendsten KI-Anwendungsfälle in der Gesundheitsversorgung. Fachleute für Gesundheitsinformationen betonen in der Journal of AHIMA eine noch anspruchsvollere Anforderung: Von KI erstellte Notizen müssen weiterhin sowohl die Behandlung als auch den Abrechnungsprozess unterstützen. Ein Entwurf, der zwar schnell, aber unvollständig ist, reicht nicht aus.

Genau dafür wurde Clinical Scribe entwickelt.

Warum Clinical Scribe

Clinical Scribe ist ein eigenständiger medizinischer Dokumentationspartner. Sie bringen den Termin mit – als Spracherkennungsprotokoll, hastig notierte HPI, Zusammenfassung einer Therapiesitzung oder unvollständige Untersuchung – und erhalten eine saubere Notiz in dem Format, das in diesem Umfeld tatsächlich verwendet wird. Das Tool hört nicht im Untersuchungsraum mit, schreibt nicht in ein EHR und ersetzt nicht Ihre Beurteilung. Es macht das Schreiben schneller, strukturierter und leichter überprüfbar.

Herkömmlicher Ansatz	Clinical Scribe
Dokumentation nach Feierabend aus dem Gedächtnis oder mit überladenen Vorlagen	Strukturierte Entwürfe aus Diktaten, Transkripten oder Rohnotizen
Planung, Schulung und Kosten für menschliche Dokumentationsassistenten	Dokumentation auf Abruf im Web, auf iOS und Android
Übersehene ROS-Elemente, nicht dokumentierte Allergien, nicht übereinstimmende Problemlisten	Kollegiale klinische Hinweise, die auf Lücken und Widersprüche aufmerksam machen
Allgemeiner Eintrag „Diabetes“, obwohl die Abrechnung Spezifität erfordert	ICD-10-Hinweise und CPT nur bei eindeutigem US-amerikanischem Kontext
Eine Sprache, eine Vorlage, ein fachgebietsspezifischer Stil	Fachgebietsspezifische Notizen in der Sprache, die Sie bereits verwenden

Eine randomisierte Studie von UCLA Health zu ambienten KI-Dokumentationsassistenten – mit 238 Ärztinnen und Ärzten aus 14 Fachgebieten und etwa 72.000 Begegnungen – stellte messbare Verringerungen der Dokumentationszeit und eine moderate Verbesserung der Burnout-Werte fest. Gleichzeitig dokumentierte sie einen entscheidenden Vorbehalt: KI-Notizen enthielten gelegentlich klinisch relevante Ungenauigkeiten. Diese Erkenntnis ist die richtige Designvorgabe. Dieser Dokumentationsassistent liefert zunächst einen verwendbaren Entwurf und fordert Sie anschließend auf, jede Diagnose, jedes Medikament und jeden Behandlungsplan zu überprüfen.

Die AMA hat über erhebliche aggregierte Zeitersparnisse durch KI-Dokumentationsassistenten in der Praxis berichtet. Zeitersparnis hilft jedoch nur, wenn die Notiz vollständig genug ist, um in der Patientenakte zu bestehen.

Formaterkennung, die dem Termin folgt – nicht einer leeren Vorlage

Ambulante Verlaufskontrollen werden standardmäßig als SOAP strukturiert. Sitzungen im Bereich der psychischen Gesundheit werden standardmäßig als DAP oder BIRP erfasst. Neue Begegnungen werden standardmäßig als H&P dokumentiert. Für Verfahren und Entlassungen gibt es eigene Strukturen. Sie können all dies in einem Satz überschreiben. Die Ausgabe behält die standardmäßige Zeitform und Reihenfolge der Abschnitte bei: Vergangenheit für die Anamnese, Gegenwart für die Beurteilung, Zukunft oder Imperativ für den Plan.

„SOAP-Notiz, Allgemeinmedizin. 54-jährige Patientin mit seit 3 Tagen bestehender Dysurie, kein Fieber und keine Flankenschmerzen. Urinstatus positiv auf Nitrit und Leukozytenesterase. Nitrofurantoin beginnen, Kultur einschicken, bei Verschlechterung wieder vorstellen.“

Klinische Hinweise wie von einem aufmerksamen leitenden Dokumentationsassistenten

Nach der formatierten Notiz erscheinen Beobachtungen nur dann, wenn sie relevant sind: eine Diagnose in der Beurteilung, die nie in die Problemliste aufgenommen wurde, ein fehlendes Allergiefeld, ein neues NSAR bei Warfarin oder ein ICD-10-Begriff, der weniger spezifisch ist, als es die Anamnese zulässt. Der Ton bleibt kollegial – es werden Fragen gestellt und Hinweise gegeben, keine Anweisungen erteilt.

„H&P für einen 67-jährigen Patienten, aufgenommen wegen Brustschmerzen. CABG 2019. ASS, Metoprolol, Atorvastatin. Troponin steht noch aus. Differenzialdiagnosen: ACS versus GERD versus muskuloskelettale Ursache. In den vorliegenden Informationen sind keine Allergien dokumentiert.“

Kodierungsunterstützung, ohne sich als Abrechnungsexperte auszugeben

ICD-10 ist das standardmäßige diagnostische Vokabular. CPT wird nur vorgeschlagen, wenn eindeutig eine US-amerikanische Versorgungssituation vorliegt. Vorschläge werden als „in Betracht ziehen“ formuliert, da Kodierung eine professionelle Entscheidung und kein KI-Urteil ist. Regionale Sprache wird berücksichtigt: Paracetamol oder Acetaminophen, A&E oder ED.

Wie Clinical Scribe Rohnotizen in Entwürfe für die Patientenakte verwandelt

Der Workflow ist darauf ausgelegt, Ihnen schnell einen vollständigen Entwurf vorzulegen. Der KI-Dokumentationspartner verarbeitet Ihre Angaben, kennzeichnet fehlende Informationen und erfindet keine Befunde, die Sie nicht dokumentiert haben.

Schritt 1: Termin einfügen, eingeben oder diktieren Fügen Sie eine frei formulierte Schilderung, ein Transkript, eine Spracherkennungsausgabe oder eine halb fertige Notiz ein. Sprachliche Artefakte und übrig gebliebene Diktatbefehle werden bereinigt, während die klinische Bedeutung erhalten bleibt. Wenn Sie das Format bereits kennen, nennen Sie es. Andernfalls wird die Art des Termins abgeleitet.

„Verlaufsnotiz, Innere Medizin. 58-jähriger Patient mit T2DM und HTN. HbA1c beim letzten Termin 8,2%. Metformin wurde erhöht. Heute nüchterne Blutzuckerwerte zu Hause im Bereich der 140er, keine Hypoglykämien. Blutdruck 138/84. GLP-1 besprochen. Laboruntersuchungen angeordnet.“

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Schritt 2: Strukturierte Notiz statt Transkript-Chaos überprüfen Sie erhalten eine vollständige SOAP-, H&P-, DAP/BIRP-, Verfahrens- oder Entlassungsnotiz – mit beschrifteten Abschnitten, standardisierten Abkürzungen und mit [Nicht dokumentiert] markierten Lücken, anstatt dass diese stillschweigend ausgefüllt werden. Ihre klinische Argumentation bleibt Ihre eigene; geändert wird nur die Struktur.

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Schritt 3: Klinische Hinweise lesen und anschließend übernehmen, bearbeiten oder ignorieren Die Hinweise können einen nicht berücksichtigten ROS-Eintrag, einen Konflikt zwischen Medikament und Allergie, eine im Verhältnis zur Anamnese zu eng gefasste Beurteilung oder einen Hinweis auf die erforderliche Kodierungsspezifität umfassen. Nichts aus diesem Abschnitt wird in die Patientenakte geschrieben, sofern Sie es nicht übernehmen.

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Schritt 4: Patientinnen und Patienten hinzufügen, korrigieren oder wechseln, ohne den Verlauf zu verlieren Nachträge werden als ADDENDUM gekennzeichnet. Korrekturen werden als CORRECTION gekennzeichnet. Bei einem neuen Patienten wird dieser Wechsel bestätigt, bevor zuvor erfasste klinische Details beiseitegelegt werden. Bei Verlaufskontrollen können zuvor dokumentierte Allergien, Probleme und Medikamente übernommen werden; sie werden als zuvor dokumentiert und nicht als erneut bestätigt gekennzeichnet.

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Schritt 5: Einen Entwurf exportieren, für den Sie weiterhin verantwortlich sind Kopieren Sie den Text in Ihr EHR, laden Sie eine Text- oder Word-Datei herunter oder arbeiten Sie im Chat weiter. Dies ist kein medizinisches Dokumentationssystem und überträgt keine Notizen an ein EHR. Wenn bildgebende Befunde noch beschrieben werden müssen, bevor sie in die H&P aufgenommen werden, kann Ihnen der Medizinische Bildanalyst zunächst bei der Auswertung helfen. Anschließend können Sie diese Beobachtungen in die Notiz übernehmen.

Testen Sie Clinical Scribe kostenlos – keine Kreditkarte erforderlich.

Anwendungsfälle für die klinische Dokumentation

📊 Verlaufskontrolle in der Allgemeinmedizin nach einem vollständigen Praxistag

Szenario: Eine Hausärztin beendet einen Nachmittagsbetrieb mit 20 Patientinnen und Patienten. Drei Termine betreffen Diabetes, zwei die Abklärung von Harnwegsinfektionen, und eine Medicare-Vorsorgeuntersuchung befindet sich noch in Sprachnotizen.

Herkömmlicher Ansatz: 60–90 Minuten Dokumentation im Schlafanzug, aufgeblähte Übernahmetexte und die späte Erkenntnis, dass Allergien nie erneut angegeben wurden.

Dieser Dokumentationsassistent: Aus jeder Notiz entsteht ein SOAP-Entwurf, in dem Medikamente, Probleme und Plan getrennt aufgeführt werden – zusätzlich mit einem Hinweis, wenn Hypertonie in der HPI, aber nicht in der Beurteilung erscheint.

• Schnellere Umwandlung von Diktaten in Notizen mit strukturierten Abschnitten
• Konsistente Pflege der Problemliste über den gesamten Praxistag hinweg
• Hinweise auf die erforderliche Kodierungsspezifität, bevor Abrechnungen versendet werden

💼 Notizen zu Therapie- und Psychiatriesitzungen (DAP / BIRP)

Szenario: Ein zugelassener Therapeut benötigt nach einer 40-minütigen Sitzung über Arbeitsstress, Schlafstörungen und eine CBT-Gedankenprotokollübung eine DAP-Notiz.

Herkömmlicher Ansatz: Formulierungen zur medizinischen Notwendigkeit nach dem letzten Klienten von Grund auf neu schreiben – oft spät und häufig weniger ausführlich, als Kostenträger es erwarten.

Clinical Scribe: Die Sprache der Sitzung wird in Data, Assessment und Plan (oder BIRP) umgewandelt, ohne Psychotherapie in eine künstliche medizinische H&P zu verwandeln.

„DAP-Notiz. 40-minütige Telehealth-Sitzung. Die Klientin beschrieb zunehmende Konflikte am Arbeitsplatz und ein Erwachen um 2 Uhr nachts. Gedankenprotokoll zu „Ich werde entlassen“ geübt. Hausaufgabe: täglich ein Gedankenprotokoll. Nächste Sitzung am Donnerstag.“

• Ein Format, das zur Dokumentation im Bereich der psychischen Gesundheit und nicht zur ambulanten Medizin passt
• Kontinuität über mehrere Sitzungen mit derselben Klientin oder demselben Klienten
• Hinweise, wenn Angaben zu Risiko, Schlaf oder Medikamenten unvollständig wirken

Wenn Sie außerdem Symptomverläufe oder frühere Ergebnisse für Ihre eigene klinische Einschätzung bearbeiten, kann der Persönliche Medizinanalyst dabei helfen, den zeitlichen Verlauf zu strukturieren. Anschließend dokumentieren Sie nur, wofür Sie in der Notiz einstehen können.

📱 Notfall-H&P zwischen zwei Patientinnen und Patienten auf dem Smartphone

Szenario: Eine Notfallmedizinerin hat ein kurzes Gespräch auf dem Flur – 67-jähriger Mann mit Brustschmerzen, früherer CABG, Troponin steht noch aus – und benötigt vor dem Eintreffen der nächsten Trage einen H&P-Entwurf.

Herkömmlicher Ansatz: Einige EHR-Spuren und anschließend am Schichtende eine rekonstruierte H&P, wenn sich Details bereits verwischt haben.

Auf dem Mobilgerät: Diktieren Sie in denselben Dokumentationspartner auf iOS oder Android, erhalten Sie ein H&P-Grundgerüst mit [Nicht dokumentiert] bei Allergien und ROS und ergänzen Sie die Untersuchungsbefunde später am Arbeitsplatz.

• Funktioniert mit demselben Konto auf Smartphone und Desktop
• Markiert fehlende Informationen, statt sie zu erfinden
• Bewahrt die Formulierungen der Differenzialdiagnose in den Worten der Ärztin oder des Arztes

🎯 Pflegestudierende und neue Dokumentationsassistenten lernen die Form

Szenario: Eine Pflegestudentin oder ein neuer Dokumentationsassistent muss eine unübersichtliche Beobachtungsnotiz in eine SOAP-Notiz umwandeln, die eine betreuende Fachkraft tatsächlich bewerten oder mitzeichnen kann.

Herkömmlicher Ansatz: Dieselbe Notiz viermal umschreiben, um Subjective und Objective korrekt zu trennen, und anschließend trotzdem Symptome mit Untersuchungsbefunden vermischen.

Mit strukturiertem Erstellen von Entwürfen: Die Studentin fügt die Rohschilderung ein, erhält eine korrekt aufgeteilte SOAP-Notiz und lernt aus den Lücken, auf die die klinischen Hinweise aufmerksam machen.

Wenn dieselbe lernende Person außerdem Unterstützung beim Verständnis von Konzepten, Dosierungsübungen oder bei der Erstellung von Pflegeplänen benötigt, kann der Pflege-Tutor den pädagogischen Bereich abdecken, während die Dokumentation im Scribe-Workflow bleibt.

Häufig gestellte Fragen

Ist Clinical Scribe kostenlos?

Ja. Clinical Scribe kann im kostenlosen Tarif mit den grundlegenden Dokumentationsfunktionen genutzt werden. Höhere Tarife erhöhen das Nutzungsvolumen, wenn Sie große Mengen dokumentieren. Zum Start ist keine Kreditkarte erforderlich, und derselbe Workflow ist im Web, auf iOS und Android verfügbar.

Wie unterscheidet sich ein KI-gestützter klinischer Dokumentationsassistent von einem ambienten KI-Dokumentationsassistenten?

Ambiente Tools zeichnen den Termin innerhalb eines Workflows des Gesundheitssystems auf und erstellen aus dem Gespräch einen Entwurf. Dieses Produkt beginnt mit dem, was Sie bereits haben – Diktaten, Transkripten, eingegebenen Fragmenten oder eingefügten Notizen – und liefert einen strukturierten Entwurf zur Überprüfung. Es hört nicht im Untersuchungsraum mit, schreibt nicht in ein EHR und ersetzt weder einen menschlichen Dokumentationsassistenten noch Ihr klinisches Urteilsvermögen.

Kann Clinical Scribe SOAP-Notizen, H&Ps und Notizen zur psychischen Gesundheit erstellen?

Ja. SOAP ist das Standardformat für ambulante Verlaufskontrollen, H&P für Erstkontakte und DAP oder BIRP für Sitzungen zur psychischen Gesundheit. Zusätzlich werden Verfahrensnotizen, Entlassungszusammenfassungen, Aufnahmeberichte, Behandlungspläne und Konsiliarberichte unterstützt. Sie können das gewünschte Format im ersten Satz nennen, wenn die automatische Erkennung nicht das gewünschte Ergebnis liefert.

Funktioniert das Tool auf Mobilgeräten?

Ja. Die vollständige Funktionsgleichheit im Web, auf iOS und Android bedeutet, dass Sie eine ED-H&P oder eine SOAP-Notiz zwischen zwei Terminen auf dem Smartphone diktieren und die Bearbeitung am Desktop abschließen können. Artefakte der Spracherkennung werden beim Erstellen des Entwurfs bereinigt.

Ist die KI-gestützte medizinische Dokumentation genau genug für die Patientenakte?

Behandeln Sie jede Ausgabe als Entwurf. Die UCLA-Studie zu KI-Dokumentationsassistenten zeigte echte Zeitersparnisse, aber auch klinisch relevante Ungenauigkeiten, meist in Form von Auslassungen. Clinical Scribe erfindet niemals Befunde, die Sie nicht angegeben haben, sondern markiert stattdessen Lücken. Diagnosen, Medikamente und Behandlungspläne müssen von einer qualifizierten Fachkraft überprüft werden, bevor sie in der Versorgung verwendet werden. Daten werden nicht zum Trainieren öffentlicher KI-Modelle verwendet.

Vergibt das Tool ICD-10- oder CPT-Codes, die ich abrechnen kann?

Es kann Hinweise zur Kodierung vorschlagen – beispielsweise, wenn die Schilderung einen spezifischeren ICD-10-Begriff unterstützt, als derzeit in der Beurteilung angegeben ist. CPT wird nur angezeigt, wenn eine US-amerikanische Versorgungssituation erkennbar ist. Diese Vorschläge dienen ausschließlich der Information. Die endgültige Kodierung bleibt in der Verantwortung der Ärztin oder des Arztes sowie der kodierenden Fachkraft.

Der schnellere Weg vom Termin zur vollständigen Notiz

Die Dokumentation wird nicht wieder auf eine einseitige Papierakte schrumpfen. SOAP-Notizen, H&Ps, DAP-Notizen zur Therapie und Entlassungszusammenfassungen müssen weiterhin vollständig, konsistent und spezifisch genug sein, um die Patientin oder den Patienten zu behandeln und die Dokumentation zu unterstützen. Was sich ändern kann, ist der Weg von einem rohen Diktat zu einem überprüfbaren Entwurf.

Clinical Scribe verwandelt diesen Weg in einen professionellen Dokumentations-Workflow: strukturierte Notizen, sichtbare Lücken, Kodierungshinweise und eine medizinische Fachkraft, die weiterhin für jede Zeile verantwortlich ist. Testen Sie das Tool beim nächsten Termin, dessen Dokumentation Sie sonst erst nach dem Abendessen abschließen würden.

Mehr erfahren bei Jenova.

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Für Entwickler: Clinical Scribe ist programmgesteuert über die Jenova API verfügbar. Integrieren Sie das Erstellen von SOAP-, H&P- und klinischen Notizen mit einem einzigen API-Aufruf in Ihre Anwendung. Vollständige Dokumentation →